سنگ شکن:
تعرفه سنگ شکنی به صورت گلوبال تعیین می گردد که شامل حق العمل، بیوشی یا بی حسی، اتاق عمل و لوازم مصرفی می شود.
مدارک مورد نیاز:
صورت حساب مرکز سنگ شکنی،
گزارش سونوگرافی یا رادیولوژی نشان دهنده سنگ کلیه
شرح عمل.
آنژیوگرافی:
تعرفه آنژیوگرافی به صورت گلوبال تعیین می گردد که شامل دستمزد پزشک، اتاق آنژیوگرافی، بی حسی است. هزینه هتلینگ و لوازم مصرفی جداگانه محاسبه می گردد.
مدارک مورد نیاز:
صورت حساب مرکز آنژیوگرافی،
گزارش یا شرح آنژیوگرافی
- تعرفه گامانایف به صورت گلوبال تعیین می گردد و شامل کلیه هزینه ها اعم از هتلینگ و حق العمل می باشد.
مدارک مورد نیاز:
صورت حساب مرکز گامانایف،
گزارش MRI یا سی تی اسکن که نشان دهنده تومور باشد
گزارش یا شرح جراحی،
شیمی درمانی:
مدارک مورد نیاز:
صورت حساب مرکز شیمی درمانی مبنی بر تعداد جلسات شیمی درمانی و داروهای مورد استفاده،
نسخه دارویی با تجویز فوق تخصص انکولوژی
ارائه گزارش پاتولوژی
هزینه شیمی درمانی بر اساس تعرفه مورد عمل شرکت بیمه و به صورت گلوبال محاسبه می گردد. این هزینه شامل مراقبتهای شیمی درمانی نیز می گردد. در شیمی درمانی های سرپایی هزینه ویزیت قابل پرداخت نیست.
خدمات نازایی:
هزینه خدمات نازایی و مدارک مورد نیاز جهت بررسی هزینه نازایی مشابه سایر خدمات جراحی در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود است.
هزینه داروهایی که حین انجام IUI، ZIFT، GIFT و IVF به کار می روند به شرط ارائه مدارک انجام این اقدامات قابل محاسبه است. در غیر این صورت هزینه داروهای نازایی از محل تعهدات نازایی قابل محاسبه نمی باشد.
خدمات تصویر برداری سرپایی:
روش ارزیابی و محاسبه هزینه های تصویربرداری سرپایی در اغلب موارد مشابه است. برای این منظور تعرفه مورد عمل شرکت بیمه برای محاسبه هزینه ها مورد استفاده قرار می گیرد و با ازای هر یک از خدمات تصویربرداری تعرفه متناسب با آن اختصاص داده می شود.
مدارک مورد نیاز:
دستور پزشک مبنی بر انجام اقدام تصویربرداری،
صورتحساب مرکز تصویربرداری،
گزارش یافته های تصویربرداری
محاسبه هزینه های آزمایشگاهی سرپایی
هزینه های آزمایشات انجام شده طبق تعرفه این خدمات پرداخت می گردد وبه تعرفه مذکور خدمات پذیرش و نمونه گیری اضافه می شود. در خصوص خدمات آزمایشات سیتوژنتیک پذیرش سیتوژنتیک و کشت سلولی نیز به تعرفه های آن اضافه می گردد.
مدارک مورد نیاز:
دستور پزشک مبنی بر انجام خدمات آزمایشگاهی،
صورتحساب مرکز آزمایشگاهی
گزارش یافته های آزمایشگاهی.
سایر خدمات تخصصی پاراکلینیک تشخیصی سرپایی
دستور پزشک مبنی بر انجام خدمات تشخیصی (چنانچه پزشک درخواست کننده و انجام دهنده خدمت پاراکلینیک یک نفر باشد این مدرک ضرورت ندارد)
صورتحساب مرکز تشخیصی
گزارش یافته های تشخیصی.
خدمات تشخیصی تخصصی صرفاً با درخواست پزشک متخصص و یا انجام آن توسط پزشک متخصص قابل بررسی است.
هزینه ویزیت سرپایی:
ویزیت بیماران در مطب یا کلینیکها توسط گروه های درمانی شامل پزشکان و دندانپزشکان عمومی، پزشکان و دندانپزشکان متخصص، پزشکان فوق تخصص، کارشناسان مامایی، تغذیه، اپتومتری.
مدارک مورد نیاز:
نسخه دستور دارویی یا دستور خدمات تشخیصی با درج مبلغ دریافتی به عنوان ویزیت و یا گواهی دریافت مبلغ به ازای هر ویزیت.
در بررسی نسخ ویزیت پزشکان و پیراپزشکان توجه به موارد زیر ضروری است:
- به ازای هر نسخه یک مورد ویزیت پرداخت می گردد.
- ویزیت متخصص غیربالینی به صورت سرپایی معادل ویزیت متخصص درنظر گرفته می شود.
- ویزیت مامایی، تغذیه و اپتومتری توسط کارشناس ارشد و یا دکترا بر اساس تعرفه هریک قابل رسیدگی است.
- هزینه ویزیت در منزل بر اساس تعرفه ویزیت در مطب پرداخت می گردد.
- در مواردی که هزینه ویزیت بر روی قبض مرکز درمانی شارژ گردیده باشد و تخصص پزشک مشخص نباشد معادل ویزیت عمومی پرداخت می گردد.
هزینه جراحی سرپایی:
جراحی سرپایی در مطب، کلینیک، مراکز جراحی سرپایی یا بیمارستان ها به شرط آنکه مشمول جراحی های غیر مجاز سرپایی و استثنائات نباشد قابل رسیدگی است. برای این منظور
مدارک مورد نیاز:
شرح کامل جراحی و نحوه بی حسی در برگه شرح جراحی یا در سر نسخه پزشک ممهور به مهر جراح
در صورت استفاده از وسایل مصرفی شرح لوازم مصرفی
در برخی از جراحی های سرپایی نظیر نمونه برداری و برداشتن توده ارائه تصویر گزارش پاتولوژی ضروری است.
در برخی از جراحی ها نظیر جا اندازی شکستگی و در رفتگیها ارائه کلیشه رادیولوژی ضروری است.
در برخی از جراحی های سرپایی خصوصا" جراحی های توده پوست، معاینه قبل از جراحی ضروری است.
بر اساس گزارش جراحی سرپایی کد متناسب با آن از کتاب ارزش نسبی خدمات انتخاب می شود. در صورت عدم اطلاعات کافی در شرح جراحی ارائه شده کمترین کد مرتبط در کتاب ارزش نسبی خدمات انتخاب می شود.
چنانچه اشاره ای به شرح بی حسی نشود هزینه آن قابل رسیدگی نیست.
چنانچه لوازم و داروهای مصرفی در گزارش جراحی درج نشده باشد با تخمین هزینه آنها می توان مبالغی را در نظر گرفت.
جراحی شامل نمونه برداری تحت گاید سونوگرافی یا سی تی اسکن و نظایر آن از محل جراحی سرپایی قابل رسیدگی است و هزینه آن با تعرفه مندرج در خدمات تشخیصی تصویربرداری محاسبه می گردد.
محاسبه هزینه جراحی سرپایی و بی حسی آن مشابه اصول محاسبه جراحی در بیمارستان است.
در جراحیهای سرپایی امکان پرداخت هزینه کمک جراح وجود ندارد.
جراحی رفع عیوب انکساری:
هزینه رفع عیوب انکساری به صورت گلوبال توسط بیمه گر تعیین می گردد. تعرفه گلوبال شامل هزینه جراح، بی حسی، لوازم مصرفی، ابزار مورد استفاده و خدمات پاراکلینیک مورد نیاز نظیر اپتومتری، توپوگرافی، اسکن چشم و نظایر آنها در روز جراحی است.
مدارک مورد نیاز:
صورت حساب مرکز چشم پزشکی،
شرح عمل جراحی،
اپتومتری قبل از جراحی که نشان دهنده میزان ضعف بینایی باشد.
برای تعیین تعهدات ضعف بینایی قبل از جراحی بیمار و نه میزان تصحیح ملاک عمل است.
چنانچه ضعف بینایی بیمار کمتر از حد تعیین شده در قرارداد باشد، هزینه لیزیک قابل پرداخت نیست ولی در صورت تعهد نسبت به خدمات پاراکلینیکی می توان هزینه خدمات پاراکلینیک نظیر توپوگرافی و اسکن چشم را محاسبه نمود.
هزینه فیزیوتراپی:
مدارک مورد نیاز:
دستور فیزیوتراپی توسط پزشک معالج شامل تعداد جلسات، اندامها و روش و اعمال فیزیوتراپی
صورت حساب، گزارش فیزیوتراپی شامل تعداد جلسات، تعداد اندامها، روشها و اعمال منطبق با دستور پزشک معالج.
در محاسبه خدمات فیزیوتراپی به چند نکته باید توجه نمود:
- درخواست فیزیوتراپی توسط پزشکان عمومی، متخصص و یا فوق تخصص قابل قبول است.
- هزینه فیزیوتراپی بر اساس درخواست پزشک معالج تایید می گردد وفیزیوتراپیست حق دخل و تصرف در نسخه پزشک معالج را ندارند .
- حداکثر اعضاء قابل پرداخت برای نسخ فیزیوتراپی دو عضو می باشد .
- حداکثر تعداد جلسات قابل پرداخت برای یک یا دو عضو 10جلسه می باشد . تعداد جلسات بیشتر باید به تایید پزشک معتمد بیمه گر برسد.
- در صورت عدم درج تعداد جلسات تنها یک جلسه فیزیوتراپی قابل محاسبه و پرداخت می باشد.
مدارک مورد نیاز:
صورت حساب مرکز رادیوتراپی،
گزارش تصویر برداری یا پاتولوژی که نشان دهنده تومور باشد،
گزارش رادیوتراپی شامل: تعداد جلسات رادیوتراپی، تعداد شانهای رادیوتراپی، فیلد درمانی، دوزاژ اشعه
محاسبه هزینه های دارویی:
داروهای در تعهد شامل داروهای طرح فارماکوپه هستند. لذا مکملهای دارویی و ویتامینها که در طرح فارماکوپه قرارداشته باشند در تعهد بوده و در غیر این صورت در تعهد بیمه گر نمی باشد.
مبنای قیمت گذاری برای نسخ دارو عبارت است از قیمت رسمی اعلام شده از سوی مراجع رسمی شامل شرکتهای معتبر دارویی، داروخانه های دولتی و داروخانه های تک نسخه ای.
متناسب با داروهای تجویز شده و به تعداد آنها هزینه اقلام مصرفی شامل سرنگ، آب مقطر و آنژیوکت، ست سرم بر اساس قیمت رسمی شرکتهای تولید کننده داخلی قابل پرداخت است.
در برخی از قراردادها تعهدات بیمه های بازرگانی فرانشیز پرداخت شده توسط بیمه شدگان پس از استفاده از دفترچه بیمه گر اول است. در این قراردادها داروهای خارج از تعهد بیمه گر اول قابل پرداخت نیست.
در صورت عدم درج دوز دارو توسط پزشک معالج، پائین ترین دوز دارو مورد تایید می باشد.
در صورت وجود داروهای خارجی با قیمتهای مختلف، حداقل قیمت داروهای خارجی مورد تایید می باشد.
شرایط پرداخت داروهای خارجی با و بدون تولید داخلی را قراردادهای بیمه درمانی با بیمه گذاران مشخص می نماید.
مدارک مورد نیاز
در صورت عدم استفاده از بیمه گر پایه ارائه اصل نسخه الزامی میباشد.
ودر صورت استفاده از بیمه گر پایه نسخه پزشک و یا نسخه بیمار ، با درج مبالغ دارو به تفکیک هر دارو و جمع آن ممهور به مهر و امضاء داروخانه
هزینه های عینک
هزینه عینک طبی بر اساس فاکتور معتبر مراکز فروش عینک طبی قابل محاسبه می باشد
مدارک مورد نیاز:
ارائه پرینت کامپیوتری نمره چشم و یا نسخه پزشک متخصص چشم دال بر تعیین نمره عینک و یا لنز
اصل قبض پرداختی با مهر تایید مراکز عینک فروشی .
هزینه های سمعک
هزینه سمعک طبی بر اساس فاکتور معتبر مراکز فروش سمعک قابل محاسبه می باشد
مدارک مورد نیاز:
برگه ادیومتری توسط ادیومتریست
درخواست خرید سمعک توسط متخصص گوش و حلق و بینی
صورتحساب خرید سمعک با درج نوع و مارک و مشخصات فنی و الصاق بروشور یا لیبل آن به صورت حساب.
هزینه تهیه عضو پیوندی
چنانچه عضو پیوندی از فرد اهدا کننده به صورت مستقیم تهیه شود قبل از جراحی صورت جلسه ای با حضور بیمار یا نماینده بیمار، اهدا کننده عضو و بیمه گذار و بیمه گر تهیه و مبالغ قابل پرداخت طبق عرف و تعهدات بیمه در آن جلسه توافق خواهد شد.
مدارک مورد نیاز:
ارائه اصل فاکتور تهیه عضو از مراکز رسمی، نظیر انجمن حمایت از بیماران کلیوی و یا مراکز تهیه اعضاء پیوندی
مدارک بیمارستانی جراحی پیوند عضو
وظایف نماینده بیمه:
- نمایندگان بیمه گذار/کارگزاران موظف هستند که از طریق بیمه گذار کلیه بیمه شدگان را از مزایا و محدودیت های پوششی و نحوه ارائه خدمات در طول مدت قرارداد مطلع فرمایند .
- نمایندگان/کارگزاران موظف هستند حتی المقدور کلیه مدارک درمانی بیمه شدگان هر بیمه گذار را جمع آوری نموده و در سیستم بیمه ای بیمه گر به صورت هفتگی ثبت و به همراه درخواست کتبی بیمه گذار و پس از تکمیل فرم زیر در اختیار واحد شرکت واحد کمک رسانی این شرکت ایران قرارداده و شماره پذیرش اسناد را دریافت نمایند و حداکثر ده روز کاری پس از تحویل مدارک نسبت به پیگیری صورتحساب و دریافت هزینه درمانی بیمه شدگان و تحویل آن به بیمه گذار و یا بیمه شده راساَ اقدام نمایند.
- توضیح : در موارد ضروری و مورد نیاز بیمه شدگان ٬ مراجعه حضوری آنان جهت ارائه مدارک و پیگیری مکاتبات خود از واحد عملیات کمک رسان این شرکت بلا مانع می باشد .
- لازم به توضیح است کلیه خسارت های قابل پرداخت می بایست به همراه یک برگه آنالیز ( فرم های پیوست ) که توسط واحد کمک رسانی این شرکت تکمیل و مهر و امضاء شده باشد در اختیار بیمه شده و یا بیمه گذار قرار گیرد .
- یاد آوری : توصیه می گردد کلیه مدارک پزشکی مربوط به بستری بیمه شده که بصورت مستقیم می خواهد تسلیم واحد عملیات کمک رسان این شرکت گردد ابتدا توسط بیمه گر اول مورد بررسی و تسویه قرار گرفته سپس تصویر برابر اصل شده مدارک به انضمام تصویر چک خسارت جهت ارائه به شرکت بیمه تحویل گردد .
- واحد کمک رسانی این شرکت موظف است ظرف مدت تعیین شده ( ده روز کاری ) نسبت به بررسی و پرداخت خسارت و یا اعلام کتبی نواقص پرونده بیمه شدگان اظهار نظر نماید .
نمونه فرم ارسال مدارک بیمه شدگانی که هزینه های خود را مستقیماَ پرداخت نموده اند :
تاریخ ارسال مدارک:
شماره بیمه نامه:
نام بیمه گذار :
ردیف
|
نام بیمه شده اصلی
|
نام و نام خانوادگی بیمه شده
|
شماره ملی
|
نوع خدمات (بستری/پاراکلینیکی)
|
شرح
|
تعداد صفحات
|
|
|
|
|
|
|
|
نام نماینده بیمه گذار : تاریخ تحویل مدارک به واحد کمک رسانی :
امضاء تحویل گیرنده : آدرس و شماره تلفن نماینده : شماره پذیرش :
با آرزوی سلامتی برای شما
شرکت بیمه کارآفرین